关于我们
项目编号：
中关村精准医学基金会
公益项目受助人申请书
项目名称：
申请人（受助人）：
临床学科：
通讯地址：
邮政编码：
手机：
传真：
电子信箱：
申请日期： 年 月 日
中关村精准医学基金会
年 月 日
填 写 说 明
1. 本基金会公益资助项目对象主要为医学领域工作者。
2. 填表者应已基本具备如下条件：
（1）愿意遵守中关村精准医学基金会宗旨：促进医学交流，积极致力于社会公益事业，为我国医疗保健事业和医学现代化发展服务。
（2）从事医疗临床、医疗教学、医疗科技及医疗管理研究工作。
（3）符合本项公益项目捐赠人意愿。
3. 由本基金会启动专家对申请人遴选程序。
4. 本表中空格均应填写，确系无内容可填的，应填写“无”。
申请参加本项目者应如实填写下表
姓 名 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
性 别 | 民 族 | 党 派 | ||||||||||||
专业专长 | 学 位 | 职 称 | ||||||||||||
研究生导师 | 博士 硕士 否 | 院 士 | 是 否 | |||||||||||
工作单位 及职位 | ||||||||||||||
详细通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
家庭电话 | 单位电话 | |||||||||||||
承担科研项目数 | ||||||||||||||
国家级 | 部级 | 省级 | 国际合作 | 企业合作 | 其他 | |||||||||
获奖科研成果数 | ||||||||||||||
国家奖 | 省部奖 | 行业奖 | 其他 | |||||||||||
发表论文情况 | ||||||||||||||
国际重要期刊篇数 （列出3篇以内论文标题） | ||||||||||||||
1. | ||||||||||||||
2. | ||||||||||||||
3. | ||||||||||||||
国内核心期刊篇数 （列出3篇以内论文标题） | ||||||||||||||
1. | ||||||||||||||
2. | ||||||||||||||
3. | ||||||||||||||
申请参加的项目简况及相关意见
项目名称 | |
项目简介 | （时间、地点、对象、内容）
|
申请人承诺： 保证所填内容的真实性。在本项目执行中严格遵守国家有关法律、法规，遵守中关村精准医学基金会有关规定。按本项目的计划如期执行学术交流活动。接受基金会的检查和监督。
申请人签名： 年 月 日 | |
项目负责人签章： 年 月 日 | |
申请人所在单位意见：
主管领导签字： 单位公章 年 月 日 | |
