项目资讯为提升行业学术水平及研究能力，提高器官移植相关临床医疗服务质量和水平，中关村精准医学基金会拟于2023年8月至2024年7月开展“肝移植合并肾损伤患者肾活检：一项单中心、前瞻性、队列研究”课题研究。
一、 项目背景
近年来，肝移植患者合并肾损伤的诊断和治疗受到日益广泛的关注。肝移植合并肾损伤的发病率高，肝移植后1年、3年、5年慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）的发病率分别为8.0%、13.9%和18.1%[1]。既往观点认为，肝移植患者发生肾脏损害主要由于肝移植患者长期使用以钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor， CNI）为主的免疫抑制剂所致[2]。然而，近年有部分研究对肝移植合并肾损伤患者进行肾穿刺活检，结果提示肝移植合并肾损伤患者行肾活检的病理学结果有很大异质性，大多数活检显示有复杂的肾脏病变，但CNI相关肾病并非主要原因[3-11]。Welker MW等一项单中心回顾性研究纳入出现新发蛋白尿和/或肾功能持续性下降≥3个月并接受肾活检的14例患者，平均随访361天，结果显示。无肾活检相关的重大并发症发生；肾活检病理表现多样：肾小球硬化(n=5)，IgA肾病(n=4)，替诺福韦相关肾病(n=1)、膜增生性肾小球肾炎(n=1)、膜性病变(n=1)、淀粉样变(n=1)、CNI肾病(n=1)[3]。Chan GS等一项中国香港地区单中心回顾性研究纳入10例肝移植合并蛋白尿或肾损伤进行肾活检的患者，发现主要的病理肾间质纤维化及肾小管萎缩，最常见的肾小球肾炎是糖尿病肾病（6例）及IgA肾病（4例），仅1例为CNI相关肾病[4]。Lee JH等一项单中心回顾性纳入10例肝移植合并蛋白尿或肾损伤进行肾活检的患者，平均随访47.1个月，结果显示无重大肾穿刺活检并发症；最常见的病理诊断为：肾小球肾炎，包括IgA肾病(n=4)，系膜增生性肾小球肾炎（n=1），局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）(n=1)，膜性肾病（n=1）。典型的CNI相关肾病占30%。慢性病理改变包括：肾小球硬化(90%)，间质纤维化(80%)，肾小管萎缩(80%)，40%的患者合并系膜增生。根据肾穿刺活检结果调整用药后，8/10患者肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）改善，2/10患者进入终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）[5]。Jin-Yon Kim等一项单中心、前瞻性、观察性研究入组合并蛋白尿或肾功能损害的肝移植患者81例（已发表最大组），肾活检显示全部患者具有肾小球病变表现，42%表现为原发性肾小球疾病，仅16%有CNI毒性证据，电镜提示88%足突融合。平均随访20个月，8例（9.8%）患者进入ESRD[6]。 O'Riordan A等一项研究纳入单中心肝外科-肾脏科联合数据库中肝移植后合并肾损伤患者，共54例患者接受评估，23例患者接受肾活检。肾活检病理结果包括：高血压肾硬化(44%)，CNI相关肾病(48%)，IgA肾病(9%)，膜增生性肾小球肾炎(17%)，急性肾小管坏死(4%)，新月体肾炎(4%)，糖尿病肾病(9%)。17%的患者出现肾活检相关出血。与未接受肾活检患者相比，肾活检组或者基础肌酐更高，但随访结束时两组肾脏存活率无统计学差异[7]。另一项双中心队列研究入选26例肝移植肾损伤肾活检患者， 随访4.8年，平均肌酐由90±4umol/L进展至212±16umol/L，12例（46.2%）患者进入终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD)[12]。本中心前期研究显示，肝移植合并肾损伤患者2年内肾功能进展（进入ESRD或Scr升高至肾活检时的2倍以上或eGFR每年下降超过50%）的发生率在28.6%左右。
上述研究结果提示，肝移植合并肾损伤患者肾活检病理结果异质性很大， 可累及肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等多种病变，不能仅仅归因于CNI。肾活检有利于诊断除CNI引起的肾脏病变外的特殊肾脏疾病，能够避免不必要地调整或更换免疫抑制剂，及时进行肾活检可能能够改善患者预后。然而，上述研究样本量有限，多数为单中心回顾性队列研究，且目前中国大陆地区尚无肝移植合并肾损伤患者肾活检相关研究报道。
主要参考文献：
1. Ojo AO, Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Leichtman AB, Young EW, Arndorfer J, Christensen L, Merion RM. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl J Med. 2003 Sep 4;349(10):931-40.
2. Neau-Cransac M, Morel D, Bernard PH, Merville P, Revel P, Potaux L, Saric J. Renal failure after liver transplantation: outcome after calcineurin inhibitor withdrawal. Clin Transplant. 2002 Oct;16(5):368-73.
3. Welker MW, Weiler N, Bechstein WO, Herrmann E, Betz C, Schöffauer M, Zeuzem S, Sarrazin C, Amann K, Jung O. Key role of renal biopsy in management of progressive chronic kidney disease in liver graft recipients. J Nephrol. 2019 Feb;32(1):129-137.
4. Chan GS, Lam MF, Kwan L, Fung SH, Chan SC, Chan KW. Clinicopathological study of renal biopsies after liver transplantation. Hong Kong Med J. 2013 Feb;19(1):27-32.
5. Lee JH, Cho YH, Ryu SJ, Kim SS, Lee YH, Jang IA, Choi BS, Choi JY, Kim DG, Choi YJ, Yang CW, Chung BH. Clinical usefulness of kidney biopsy in liver transplant recipients with renal impairment. Kidney Res Clin Pract. 2013 Dec;32(4):153-7.
6. Kim JY, Akalin E, Dikman S, Gagliardi R, Schiano T, Bromberg J, Murphy B, de Boccardo G. The variable pathology of kidney disease after liver transplantation. Transplantation. 2010 Jan 27;89(2):215-21.
7. O'Riordan A, Dutt N, Cairns H, Rela M, O'Grady JG, Heaton N, Hendry BM. Renal biopsy in liver transplant recipients. Nephrol Dial Transplant. 2009 Jul;24(7):2276-82.
8. Bennett WM. Insights into chronic cyclosporine nephrotoxicity. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996 Nov;34(11):515-9.
9. Pillebout E, Nochy D, Hill G, Conti F, Antoine C, Calmus Y, Glotz D. Renal histopathological lesions after orthotopic liver transplantation (OLT). Am J Transplant. 2005 May;5(5):1120-9.
10. Fujinaga K, Usui M, Yamamoto N, et al. Hypertension and hepatitis C virus infection are strong risk factors for developing late renal dysfunction after living donor liver transplantation: significance of renal biopsy. Transplant Proc. 2014 Apr;46(3):804-10.
11. Pichler RH, Huskey J, Kowalewska J, Moiz A, Perkins J, Davis CL, Leca N. Kidney Biopsies May Help Predict Renal Function After Liver Transplantation. Transplantation. 2016 Oct;100(10):2122-8.
12. Pillebout E, Nochy D, Hill G, Conti F, Antoine C, Calmus Y, Glotz D. Renal histopathological lesions after orthotopic liver transplantation (OLT). Am J Transplant. 2005 May;5(5):1120-9. doi: 10.1111/j.1600-6143.2005.00852.x. PMID: 15816895.
二、 研究内容
1. 试验人群
肝移植合并肾损伤患者。
2. 样本量计算
根据先前预实验的调查结果，肝移植合并肾损伤患者2年内肾功能进展（进入ESRD或Scr升高至肾活检时的2倍以上或eGFR每年下降超过50%）的发生率在28.6%左右，在所得的样本率与未知总体率相差不超过10%的可能性不大于 0.05（α=0.05）的情况下，采用简单抽样，算出样本量需要332例。按10%的脱落率，最终确定研究总例数为约369例。
3. 具体研究内容
本研究为单中心、前瞻性、观察性、队列研究。入选369例上海交通大学医学院附属仁济医院肝移植合并肾损伤的患者参加本研究。
对于符合入排标准的患者，随访48周，共12次访视。
筛选期（-14d — -1d）：此阶段将筛选符合资格的受试者，签署知情同意书；审核患者是否符合入组标准。
随访期（0d — 48±4w）：我们将跟踪所有受试者的情况，直至研究结束；此结束日期与最后一名参加研究的受试者第1次访视日期后的第48周（±4周）对应。
三、 研究方法
1. 入组标准
（1）入选标准：
① 年龄18-75岁
② 既往接受肝移植
③ 新发蛋白尿：24小时尿蛋白定量>1g/24h；或至少2次随机尿白蛋白/肌酐比>300mg/g；
和/或肾功能下降：至少两次检测发现肾功能受损（eGFR<60ml/min·1.73m2）和/或肌酐升高≥50%
④ 3个月内已接受肾活检
⑤ 签署知情同意书
（2）排除标准
① 既往接受肾移植
② 肝功能衰竭
③ 未控制的精神疾病
④ 妊娠或哺乳期妇女
⑤ 研究者判断不适合入选本研究
2. 受试者提前退出/终止试验标准
符合条件的患者将接受48周的随访，或直至发生任何下列任何事件，以较早发生为准。
① 违反方案要求
② 死亡
③ 失访
④ 受试者要求退出
⑤ 妊娠
⑥ 研究者从医学角度考虑受试者有必要终止研究
3.试验程序
3-1.受试者管理
1) 受试者的招募方式
采用院内招募的方式招募受试者。
2) 知情同意过程
由经过培训的、授权的、有资质的研究者在受试者接待室对受试者进行充分知情和详细解答。研究者将确保向受试者提供关于研究的性质、目的、可能的风险和获益的充分和充分的口头和书面信息。还必须通知受试者，他们可以随时退出研究。受试者应有机会提问，并有时间考虑所提供的信息。在进行研究的任何特定程序之前，必须获得签署的和日期的受试者知情同意书，研究者必须保存原始的、签名的受试者知情同意书。必须向受试者提供已签名的受试者知情同意书的副本。
3) 核对入排标准
研究者逐项核对入排标准，确定受试者符合入选标准，不符合排除标准。
4) 检查病史及合并用药记录
研究者核对病史，检查病史及合并用药记录。
5) 筛选编号的分配
每个受试者将被赋予一个4位数的受试者号，对应于受试者接受筛选的序号。采用连续编号，按患者签署知情同意书次序予以分配。（筛选的第1个受试者=0001，筛选的第2个受试者=0002，以此类推）。所有病历报告和试验记录中均用此识别号鉴别。经筛选符合要求的369例受试者入组。
6) 试验依从性管理
研究者按照访视计划对受试者进行访视，进行体格检查、实验室检查。记录患者合并用药。
3-2.安全性评价程序
本研究主要安全性评价指标为肾活检相关并发症发生率。肾活检相关并发症包括：肾周出血、大出血、肾周感染、动静脉瘘、迷走反应。研究者于访视1记录安全性评价指标。
3-3.风险控制及管理程序
研究者将严格按照研究方案对受试者进行入组，并严格按照访视时间窗对受试者进行访视。
3-4.疗效测量程序
对完成访视的受试者进行统计，评价是否达到研究终点。本研究的主要疗效指标肝移植合并肾损伤患者肾功能进展的发生率；次要疗效指标为：① 影响肝移植合并肾损伤患者发生肾功能进展的危险因素；② 肝移植合并肾损伤患者的不同肾脏病理学表现所占比例； ③ 肝移植合并肾损伤的患者生存率和影响因素；④ 肝移植合并肾损伤患者的肾脏存活率和影响因素；⑤ 肝移植合并肾损伤患者肾脏疾病缓解率和影响因素。
3-5.中止/退出程序
如果受试者失访，研究中心人员必须尽一切可能与受试者联系并确定退出的原因。如果可能，研究者应根据目前的实践对其进行评估。提前退出研究的患者不会被替换。受试者随时可以中止参加研究，且中止参加研究不会影响患者的任何后续治疗。
四、 研究计划
2023年8 月-2023年 9月：完成研究启动前准备工作
2023年9月-2023年11月：完成研究全部受试者入组，并进行中期分析；
2023年11月-2024年5月：完成研究全部受试者随访；
2024年5月-2024年7月：统计分析，撰写并发表论文。
1筛选期
访视0（-14d — -1d）：筛选符合资格的受试者，签署知情同意书；审核患者是否符合入组标准。不符合参与本研究标准的个体（筛选失败）可被重新筛选，但筛选次数不超过三次。完成检查并记录患者人口统计学特征，病史，尿妊娠试验（育龄期女性），体格检查，24小时尿量，血常规，出凝血系列，肝功能，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，泌尿系统超声，电解质，血气分析，合并用药，不良事件。
2随访期
访视1（0d）：记录体格检查，24小时尿量a，血常规a，肝功能a，肾功能a，eGFRa，尿常规a，24小时尿蛋白定量a，尿白蛋白/肌酐比a，电解质a，血气分析a，肾衰指数b，尿蛋白系列9项b，钙磷代谢指标b，传染病学指标b，血清NGALb，空腹血糖b，糖化血红蛋白b，血脂b，免疫球蛋白b，补体b，抗核抗体组合b，类风湿因子b，免疫固定电泳b，抗中性粒细胞抗体b，抗肾小球基底膜抗体b，抗磷脂酶A2受体抗体b，免疫抑制剂浓度b，肾活检相关并发症b，合并用药，不良事件。
a可采用筛选期数据
b可在访视前3月内完成
访视2（2w±2d）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，合并用药，不良事件。
访视3（4w±1w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视4（8w±2w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，合并用药，不良事件。
访视5（12w±2w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视6（16w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视7（20w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视8（26w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，血清NGAL，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，泌尿系统超声，传染病学指标，免疫球蛋白，补体，合并用药，不良事件。
访视9（32w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视10（38w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视11（42w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，合并用药，不良事件。
访视12（48w±4w）：记录体格检查，24小时尿量，血常规，肾功能，eGFR，尿常规，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/肌酐比，血清NGAL，尿蛋白系列9项，电解质，血气分析，钙磷代谢指标，免疫抑制剂浓度，泌尿系统超声，传染病学指标，免疫球蛋白，补体，合并用药，不良事件。
3试验的开始与结束
项目通过学术审查和伦理审查，完成注册后，预计将于2023年8月开启动会，启动会即代表项目开始。完成最后一例48±4周的随访后，将进入数据质控和锁库流程。锁库的数据将用于统计分析。
4数据安全及监察计划
4-1数据管理方法概述
数据录入：由研究者或指定研究助理（CRC），及时、准确地将研究病历中的数据录入病例报告表（CRF）。
数据核查：监查员在各中心研究现场核对CRF数据与研究病历等源数据的一致性，发现问题可随时发出疑问。
疑问解答：研究者解答疑问，数据管理员和监查员对研究者解答疑问进行批复，必要时可再次发出疑问，直到数据“清洁”。
数据锁定及导出：所有受试者完成试验，病历全部录入系统，由主要研究者、统计分析人员和数据管理人员在数据审核并确认建立的数据库正确后，由数据管理员对数据进行锁定。数据全部锁定后，由数据管理员将其导入到指定数据库，交统计人员进行统计分析。锁定后的数据不可再编辑，数据锁定之后发现的问题，经确认后可在统计分析程序中修正。
4-2不良事件和严重不良事件的报告和收集
1）定义
不良事件(Adverse Event)：是指病人或临床试验受试者接受一种治疗后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。因此，不良事件可能是一种不良和非预期的体征(例如，异常实验室检查结果)、症状或药物使用中有时间相关性的疾病，无论是否认为与治疗有因果关系。不良事件分为一般不良事件和严重不良事件。
严重不良事件(Serious Adverse Event)：指在任何治疗剂量下或在观察期间任何时候出现的以下不良事件，包括：需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。
不良反应：是指在按规定治疗的过程中产生的有害而非所期望的、但又与治疗应用有因果关系的反应。在临床试验中，治疗剂量尚未确定时，所有有害而非所期望的、与治疗应用有因果关系的反应，均应视为不良反应。
2）不良事件与治疗相关性的判断
（1）不良反应评价标准(包括症状、体征、实验指标)
① 不良反应出现的时间与治疗时间吻合；
② 不良反应与该治疗已知不良反应有关；
③ 不良反应不能用其它原因解释；
④ 不良反应停止治疗后减轻或消失；
⑤ 不良反应在治疗后再出现。
（2）不良反应判断标准
研究者必须依据临床经验判断每起不良事件/严重不良事件与所研究治疗之间的关系。按与治疗肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、无关五级来评定不良事件与试验治疗之间的关系。
① 肯定有关：治疗及反应发生时间顺序合理；停止治疗反应停止，或迅速减轻或好转；再次使用，反应再现；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其他混杂因素的影响。
② 很可能有关：无重复治疗史，其余同“肯定”或虽然有合并治疗，但基本可排除合并治疗导致反应发生的可能。
③ 可能有关：治疗与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发不良反应的治疗不止一种，或原患疾病病情进展因素不能除外。
④ 可能无关：不良反应与治疗时间关系不密切，反应表现与已知该治疗的不良反应不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似临床表现。
⑤ 无关：不良反应与治疗之间没有关系。
不良反应是①、②和③之和。
3） 不良反应程度分级
(1) 轻度：受试者可忍受、不影响治疗，不需要特别处理，对受试者健康无影响。
(2) 中度：受试者难以忍受、需要撤药或做特殊处理，对受试者健康有直接影响。
(3) 重度：危及受试者生命，致死或致残，需立即撤药或做紧急处理。
其中将肯定有关、很可能有关、可能有关、可疑情况合计作为不良反应发生率计算时的分子，分母为用于评价安全性的全部受试例数。
4）不良事件的处理
发现不良反应时，研究者可根据病情采取必要的处理措施，如调整剂量、暂时中断治疗等，并决定是否终止试验。出现严重不良事件，承担试验研究的单位必须立即采取必要的处理措施，保护受试者的安全。所有不良事件都应追踪观察至正常或基本正常，追踪随访方式可以根据不良事件的轻重选择住院、门诊、家访、电话、通讯等多种形式。详细记录并报告临床研究负责单位及伦理委员会。但如遇轻度的恶心、纳差、腹胀等症状无需处理。
5）严重不良事件的处理
发生在试验过程中的任何严重不良事件(包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件)，研究者除立即对受试者采取紧急的处理措施外，还必须立即报告研究负责单位。严重不良事件的报告内容应含有：病人的姓名、编号、参加研究时间的长短、严重不良事件的开始日期与停止日期、严重不良事件最大强度、严重不良事件和研究治疗的可能关系、由于严重不良事件是否需要更变研究治疗、由于严重不良事件所给予病人的治疗、发生严重不良事件时的合并治疗和严重不良事件的结果。
4-3医疗安全措施
研究过程中，医疗安全由研究团队负责，严格按照研究方案进行方式和安全性指标记录。
4-4与伦理委员会、上级药监部门的沟通
项目进展和项目完成总结向伦理委员会定期汇报。因为本研究一旦出现SAE，及时上报伦理委员会同时由研究小组判断是否和治疗相关，如判断相关的不良事件，将通过医院渠道向上级药监部门沟通。
4-5数据的内部分析计划
数据的真实性和可溯源性由研究小组负责，临床数据分析由研究团队实施完成。完成研究全部入组后进行中期分析。
4-6数据安全与监察报告递交给伦理委员会的频率
研究团队指定研究者负责本研究的数据管理工作，包括数据质量核查和数据安全。研究究监查员将进行持续源数据验证，监察报告定期递交伦理委员会。
伦理原则和相关法规的尊从性
本研究将遵循以下方针实施：
赫尔辛基宣言
l研究实施国家的当地法律和法规
l最新人用药物注册技术国际协调会议（ICH）指南的药物临床试验质量管理规范（GCP）
统计分析计划
全分析集（FAS）将是主要分析集。全部成功入选且符合入选/排除标准的受试者将被纳入FAS。FAS将用于全部分析。统计分析将由研究团队完成。在数据库锁定之前，将制定并最终确定完整的统计分析计划（SAP）。缺失数据将被假定为随机缺失或完全随机缺失。一般情况下，除非另有说明，否则不会进行填补。
全部统计程序将使用SPSS 25或后续版本完成。描述性统计分析中，对于分类数据，将列出各类别患者的频率和百分比。百分比将基于非缺失数据，除非另有说明。对于连续性数据，描述性统计将使用患者数（n）、均值、标准差（SD）、中位数、最小值和最大值表示。所有的统计检验均采用双侧检验，P 值小于或等于0.05 将被认为所检验的差别有统计学意义。
五、预期研究结果
描述肝移植合并肾损伤行肾活检患者发生肾功能进展的情况。
评价肝移植合并肾损伤患者发生肾功能进展的危险因素。
描述肝移植合并肾损伤患者的肾脏病理学表现。
描述肝移植合并肾损伤行肾活检患者的生存情况。
描述肝移植合并肾损伤行肾活检患者的肾脏存活情况。
描述肝移植合并肾损伤行肾活检患者肾脏疾病的缓解情况
评价患者接受肝移植时为急性肝衰竭的对肾脏损伤的影响。
五、 联系方式
中关村精准医学基金会 陈嘉珮 18511011684
中关村精准医学基金会
2023年6月
